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Wie Physiotherapie wirkt

Schmerzen lindern, Mobilität erhalten. Dabei hilft die Physiotherapie (früher: Krankengymnastik), wenn Patienten gut mitarbeiten – und das Gesundheitssystem es zulässt
von Silke Droll, aktualisiert am 19.07.2017

Auch Sportgeräte werden bei der Physiotherapie eingesetzt

W&B/Philipp Nemenz

Ein stechender Schmerz schoss ihr in die Schulter, wenn sie versuchte, den Arm zu heben. Nachts im Bett hielten sie die Beschwerden wach. Irgendwann konnte sie in der Schule nicht mehr an die Tafel schreiben – für die Lehrerin ein riesiges Problem. Sie ging zum Orthopäden, der diagnostizierte ein sogenanntes Schulter-Arm-Syndrom und verordnete Physiotherapie.

Mit Patienten, deren Diagnose eher unscharf ausfällt, haben es Physiotherapeuten häufig zu tun. Hinter einem Schulter- Arm-Syndrom etwa kann vieles stecken: ein entzündeter Schleimbeutel, ein Sehnenriss oder Beschwerden mit der Halswirbelsäule, die ausstrahlen. Bei Problemen mit Muskeln, Sehnen und Gelenken ist eine Behandlung durch Bewegung nicht selten die einzige Hoffnung für die Betroffenen. Ein guter Physiotherapeut muss dann erst einmal der Ursache der Schmerzen auf die Spur kommen.

Menschliche Oase im System

"Damit ich ein komplettes Bild bekomme, stelle ich viele Fragen. Auch die beruf­liche und familiäre Situation kann für Ursache und Therapie wichtig sein", sagt etwa Katrin Hilpert. Die Physiotherapeutin hat die therapeutische Leitung an der Klinik für Orthopädie, Physikalische Medizin und Rehabilitation am Klinikum der Universität München inne und betont: "Der genaue physiotherapeutische Befund ist die Voraussetzung einer erfolgreichen Behandlung." Von jedem Patienten lässt sich Hilpert die Krankheitsgeschichte erzählen, begutachtet Haltung und Aufbau des Körpers, ertastet Schmerzpunkte und Verspannungen, testet Bewegungsausmaß und Muskelkraft. Auf diese Weise fand sie zum Beispiel heraus, dass die Schulter der Lehrerin aufgrund einer entzündeten Sehne schmerzte.

Das intensive Gespräch mit dem Patienten und die eingehende Untersuchung sind wohl entscheidende Gründe, warum Physiotherapie so geschätzt wird. Viele Studien zeigen, wie wichtig persönliche Zuwendung bei der Behandlung von Krankheiten ist. Aber das mit Fallpauschalen und Budgets straff durchorganisierte Gesundheitssystem kann das kaum bieten. Physiotherapie – obwohl ebenfalls streng reglementiert – scheint da manchmal wie eine Oase.

Versorgungsengpass befürchtet

Die Behandlungsform wird für unsere Gesellschaft mit vielen älteren und chronisch kranken Menschen zunehmend wichtiger. Rund 183 000 Physiotherapeuten kümmern sich derzeit um Patienten mit vielfältigen Erkrankungen und Verletzungen. Etwa jeder fünfte Bundesbürger nimmt im Lauf eines Jahres ihre Dienste in Anspruch. Die Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen für Physiotherapie steigen stetig. Im Jahr 2015 lagen sie bei 4,4 Milliarden Euro.

Gleichzeitig kämpft die Fachrichtung mit stagnierenden Schülerzahlen. Zwar interessieren sich für den ehemals reinen Frauenberuf ("Heilgymnastin") inzwischen auch viele Männer – sie stellen ein Drittel aller Absolventen. Trotzdem befürchten Experten Versorgungsengpässe. Für ihre Aus- und Fortbildungen müssen Physiotherapeuten viel Geld aus eigener Tasche bezahlen. Gleichzeitig verdienen sie in ambulanten Praxen nur zwischen 1600 und 2500 Euro brutto, in Kliniken ist das Gehalt höher. Kassenpatienten müssen sie im 20-Minuten-Takt behandeln, gleichzeitig wird mehr und mehr erwartet, dass sie an ihre Arbeit wissenschaft­liche Maßstäbe anlegen.

Kosten für die Physiotherapie

Für ein Physiotherapie-Rezept bezahlen Kassenpatienten zehn Euro Verordnungsgebühr plus zehn Prozent des Verordnungswerts. Die Honorare, die Physiotherapeuten von den Kassen bekommen, unterscheiden sich nach Art des Rezepts. "Sektorale Heilpraktiker oder Heilpraktiker für Physiotherapie" dürfen auch ohne ärztliches Rezept behandeln. Dies ist meist keine Kassenleistung.

- Rezepte
Die Diagnose des Arztes entscheidet über den Anspruch des Kassenpatienten auf Physiotherapie. Das ist im Heilmittel-Katalog festgelegt. Für häufige "Erkrankungen der Stütz- und Bewegungs­organe" mit "prognostisch mittelfristigem Behandlungsbedarf" gibt es etwa maximal drei Rezepte mit je sechs Einheiten. Danach kann der Arzt weitere "Verordnungen außerhalb des Regelfalls" ausstellen. Mediziner sind ­dazu angehalten, bestimmte Ausgaben für die Verordnung von Heilmitteln nicht zu überschreiten. Schlimmstenfalls droht ihnen eine Rückzahlung aus eigener Tasche.
- Neuerungen

Seit Beginn des Jahres kann der Arzt für einige Diagnosen, etwa chronische Erkrankungen wie multiple Sklerose oder Parkinson, langfristig Physiotherapie verordnen – ohne Antrag bei der Kasse. Allerdings müssen die Patienten alle drei Monate zur ­Kontrolle zum Arzt. Ab voraussichtlich 1. Oktober wird zudem die Anschlussversorgung nach dem Kranken­­hausaufenthalt verbessert. Die Klinik kann ein Rezept für die ersten sieben Tage nach der Entlassung ausstellen, sodass der Patient seine ­Behandlung direkt fortsetzt und Zeit hat, bis er ein Rezept von einem niedergelassenen Arzt bekommt.

- Blanko-Rezept

Physiotherapeuten und viele Patienten wünschen sich das sogenannte Blanko-Rezept: Eine Verordnung des Arztes, die den Therapeuten Art, Umfang und Häufigkeit der Behandlung selbst bestimmen lässt. "Die aktuelle Gieß­kannenmethode nach dem Heilmittelkatalog nimmt uns jede Flexibilität", klagt Dr. Claudia Kemper, General­sekretärin des Deutschen Verbands für Physiotherapie. So wäre für die erste Behandlung oft etwas mehr Zeit hilfreich, um einen Befund ­erstellen und den Patienten beraten zu können. Zudem wäre es besser, wenn man ihn nach einer Therapiepause wieder ein­bestellen könnte. Fortschritte zeigen sich: Das neue Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung sieht vor, dass die Krankenkassen in Modellvorhaben Blanko-Rezepte testen sollen.


Bereits Kinder können Physiotherapie benötigen, zum Beispiel wenn die Wirbelsäule verkrümmt ist

Your Photo Today/Phanie/Voisin

Wenig konkrete Standardtherapien

An der Wirksamkeit von Physiotherapie zweifelt kaum jemand. "Wir schaffen es, mit ganz natürlichen Reizen und Reaktionen Prozesse in Gang zu setzen, die langfristig Gesundheit und Lebensqualität verbessern", sagt die Physiotherapie-Professorin Andrea Pfingsten von der Ostbayerischen Technischen Hochschule Regensburg. Doch standardisiert ist wenig. Bei vielen Problemen stellt sich die Frage: Welche Behandlung ist die beste? Eine genaue Antwort existiert häufig nicht. Stattdessen gibt es Erfahrungs­werte, Empfehlungen aus Leitlinien, etablierte Methoden und auch zunehmend mehr Forschungsergebnisse.

Hinzu kommt, dass jeder Therapeut nach seiner Grundausbildung zusätzliche Kenntnisse in Fortbildungen erworben hat. Lymphdrainage etwa darf nur nach Erhalt eines speziellen Zertifikats angewendet und mit den Krankenkassen abgerechnet werden.

Begriffsverwirrung

"Physiotherapeuten haben eine große Trickkiste, aus der sie – individuell an den Patienten angepasst – auswählen", erläutert Katrin Hilpert. Die knappe Angabe auf dem Rezept, bei orthopädischen Problemen meist schlicht "Krankengymnastik" oder "manuelle Therapie", spiegelt die Vielfalt der Möglichkeiten nicht wider.

Während etwa "Krankengymnastik" ein Oberbegriff ist, handelt es sich bei der manuellen Therapie um eines der größten und bekanntesten Behandlungskonzepte der Physiotherapie. Dabei wird besonderer Wert auf die genaue Position der Hände des Therapeuten, auf deren Bewegungsrichtung und Krafteinsatz ­gelegt.

Exotik statt Gymnastikball

In die Behandlung können auch exotischere Techniken einfließen, zum Beispiel aus dem Shiatsu, der chinesischen Medizin und der Osteopathie, auch Yoga oder Feldenkrais. "Das ist legitim, sofern der Therapeut begründen kann, dass er damit sein Ziel erreicht", sagt ­Expertin Hilpert. "Es wurde nirgendwo festgelegt, dass Physiotherapie nur manuelle Therapie oder Bewegungsübungen mit Gymnastikball oder Latexband bedeutet."

Vor allem gehört zur Behandlung auch viel Beratung. Hilperts Schulter-Patientin etwa hatte eine schlechte, nach vorne eingesunkene Körperhaltung. Hilpert erklärte ihr, wie sie sich im Alltag verhalten kann, ohne die Sehne erneut zu überlasten, schulte ihre Körperwahrnehmung. "Vielen Patienten fällt es schwer, sich genau zu spüren. Sie müssen zum Beispiel erst lernen, wie sie ihre Brustwirbelsäule aufrichten, ohne weiter unten zu stark auszuweichen", sagt Hilpert.

Großes Einsatzgebiet

Das Einsatzgebiet der Physiotherapie geht dabei weit über Probleme mit Schulter, Knie und Rücken hinaus. So kann auch ein klemmendes Kiefergelenk oder ein schwacher Beckenboden ein Fall für den Physiotherapeuten sein. Eindrucksvoll sind beispielsweise die Erfolge bei Schlaganfall-Patienten. Neurophysiolo­gische Behandlungsmethoden wie die sogenannte propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) stimulieren dabei die Bewegungssensoren in Gelenken, Muskeln und Sehnen. So fallen Bewegungen leichter oder werden überhaupt erst wieder möglich.

Bei vielen chronischen neurologischen Erkrankungen, wie etwa multipler Skle­rose oder Parkinson, trägt die Physio­therapie dazu bei, dass Betroffene möglichst lange ein selbstständiges Leben führen können. In der Rehabilitation arbeitet sie zudem mit technisch hoch entwickelten Hilfsmitteln. Zum Beispiel soll ein Gangtrainer bei Patienten mit Lähmungserscheinungen Bewegungsmuster abrufen.

Patienten mit mehreren Problemen können eine Herausforderung sein

Gerade die Behandlung älterer Menschen mit weiteren Erkrankungen stellt Therapeuten manchmal vor besondere Herausforderungen. "Zu mir kam schon ein Patient mit zwei künstlichen Hüften und einem künstlichen Knie. Und dann hatte er auch noch Rückenschmerzen", erzählt etwa Dr. Claudia Kemper, Generalsekretärin des Deutschen Verbandes für Physiotherapie.

Mit Bluthochdruck trainieren

Patienten haben nicht nur Kunstgelenke, sondern eventuell auch einen Herzschrittmacher. Manchmal verbietet sich dann die Bauchlage auf der Liege. Oder ein Patient, der seine Muskeln kräftigen soll, darf wegen seines Bluthochdrucks nur auf sehr niedrigem Leistungsniveau trainieren.

Zwar handeln Physiotherapeuten im Auftrag der Ärzte, die entsprechende Rezepte ausstellen. Doch manche Mediziner haben ziemlich wenig Ahnung von der physiotherapeutischen Behandlung. "Die Zusammenarbeit könnte oft besser sein. Wenn sie nicht eine spezielle Ausbildung in Manualmedizin haben, wissen viele Ärzte nicht viel über die funktionellen Zusammenhänge im Körper", räumt Dr. Matthias Psczolla ein, der bei der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie den Bereich Physiotherapie betreut. 

Übungen für die Kaffeepause

Psczolla, Orthopäde und ausgebildeter Manualtherapeut, ist überzeugt davon, dass Physiotherapie bei einer ganzen Reihe von orthopädischen Diagnosen hilfreich sein kann, die noch keine Operation erforderlich machen. "Man kann oft noch sehr viel verbessern oder hinaus­zögern."

Manchmal ist den Patienten aber nicht bewusst, wie stark der Erfolg der Behandlung auch von ihnen selbst abhängt. Im Idealfall bedeutet Physiotherapie nicht, sich einfach 20 Minuten lang massieren zu lassen. Die Patienten sollten die ihnen gezeigten Übungen zu Hause fortsetzen. Wichtig sei es deshalb, den Trainingsplan an ihren Alltag anzupassen, erläutert Kemper. "Einem Außendienst­mitarbeiter gebe ich ein Training, das er in fünf Minuten in seiner Kaffeepause an der Raststätte machen kann." Von Übungen, die eine Gymnastikmatte erfordern, hält sie generell nichts. "Das macht einfach kaum jemand."

Schmerzfrei schreiben

Die Schulter-Patientin von Katrin Hilpert arbeitete aktiv mit. Die Lehrerin trainierte ihre zu schwachen Nacken- und Rückenmuskeln gemäß den Vorgaben zu Hause. Vier Monate lang war sie zweimal wöchentlich in physiotherapeutischer Behandlung. Heute arbeiten ihre Muskeln wieder korrekt, sie kann ihren rechten Arm ohne Probleme bewegen und ohne Schmerzen etwas an die Tafel schreiben.

Stand der Wissenschaft

Die positiven Effekte der Physiotherapie sind unbestritten – wissenschaftlich belegt wurden sie noch kaum. Denn Studien dazu gestalten sich schwierig:


Das Vorgehen in der Physiotherapie basiert vor allem auf Erfahrung. "In der Vergangenheit entwickelten praktisch tätige Therapeuten Methoden und lehrten sie. Aber es gab lange keine Wissenschaftsdisziplin, die die Wirkung überprüft hat", sagt die ­Physiotherapie-Professorin Birgit Schulte-Frei von der Hochschule ­Fresenius in Köln. Dies ändert sich nun seit einigen Jahren.

 

An Hochschulen werden zunehmend mehr Lehrstühle für Physiotherapie eingerichtet. Damit kommt auch die Forschung in Gang. Doch es ist eine Herausforderung, die Effektivität der Behandlung bei verschiedenen Leiden zu überprüfen. Zum einen ist das Vorgehen der Therapeuten nicht standardisiert. "In der Praxis passt sich die Behandlung immer wieder dem aktuellen Zustand des Patienten an", sagt Professorin Andrea Pfingsten, die an der Ostbayerischen Technischen Hochschule Regensburg den Studiengang Physiotherapie leitet.

 

Zum anderen lässt sich das übliche Vorgehen in der Arzneiforschung nicht so einfach auf die Physiotherapie übertragen. Zum Beispiel die Placebo-Pille ohne Wirkstoff: Wie soll eine Placebo-Massage aussehen? Im Gegensatz zur Pharma-Forschung wird in die Physiotherapie-Forschung zudem nur wenig investiert.

 

Trotz dieser Schwierigkeiten gibt es zunehmend mehr Untersuchungen, die in Übersichtsarbeiten zusammengefasst werden. Doch meist heißt es dort am Ende: Die Ergebnisse ­reichen nicht aus, um daraus eine gesicherte Wirksamkeit abzuleiten.

 

Andrea Pfingsten würde gern genauer klären, wie es überhaupt um die Versorgung mit Physiotherapie bestellt ist. Man weiß wenig darüber, welche Patienten wie behandelt werden – und wie sie davon profitieren. "Wir brauchen dringend eine Daten­bank mit Beobachtungsdaten. Dann könnten wir beispielsweise die Versorgungslage und Langzeitverläufe analysieren", sagt Pfingsten.

 

Patienten wollen zudem wissen, an welchen Therapeuten sie sich ­wenden sollten. Momentan gibt es kaum Informationen darüber, welche Praxis etwa Kreuzbandrisse effektiv behandelt. Orientierung bieten lediglich Selbsthilfegruppen und Patientenorganisationen. Expertin Pfingsten meint, hilfreich wären spezialisierte Therapeuten, etwa auf Neurologie, sowie ein System der Qualitätssicherung für die Praxen. Dann könnte ein Patient mit einem Blick auf die Internetseite feststellen, wie erfolgreich diese Praxis bei einzelnen Diagnosen ist.




Bildnachweis: Your Photo Today/Phanie/Voisin, W&B/Philipp Nemenz

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